Wer Gewicht verliert, verbessert in der Regel auch seinen Stoffwechsel. Doch macht es einen Unterschied, wie man abnimmt? Genau dieser Frage ging eine aktuelle randomisierte Studie nach, in der drei sehr unterschiedliche Ernährungsformen direkt miteinander verglichen wurden: eine ketogene Ernährung, eine mediterrane Ernährung und eine sehr fettarme, pflanzenbetonte Ernährung.
Das Besondere: Alle Teilnehmer verloren ungefähr gleich viel Gewicht. Dadurch konnte untersucht werden, ob die Zusammensetzung der Ernährung selbst zusätzliche metabolische Effekte hat.
Drei Diäten, nahezu identischer Gewichtsverlust
In die Studie wurden Menschen mit metabolisch ungesunder Adipositas eingeschlossen. Sie hatten neben Übergewicht beziehungsweise Adipositas auch Prädiabetes und eine Fettleber. Insgesamt wurden 55 Personen randomisiert, 42 schlossen die Studie vollständig ab. Alle Gruppen erreichten einen Gewichtsverlust von etwa 10 %.
Die drei Ernährungsformen unterschieden sich deutlich:
- ketogen: 4 % der Energie aus Kohlenhydraten, 73 % aus Fett
- mediterran: 50 % Kohlenhydrate, 35 % Fett
- sehr fettarm und pflanzenbetont: 70 % Kohlenhydrate, 15 % Fett
Die Nahrung wurde den Studienteilnehmern vollständig zur Verfügung gestellt. Zusätzlich fanden regelmäßige Kontakte mit Ernährungsfachkräften statt. Dadurch lag die dokumentierte Adhärenz bei über 95 %.
Das ist ein wichtiger Vorteil gegenüber vielen klassischen Ernährungsstudien, bei denen oft unklar bleibt, wie genau sich die Teilnehmer tatsächlich ernährt haben.
Gewichtsverlust verbessert den Stoffwechsel – unabhängig von der Diät
Zunächst zeigte sich etwas wenig Überraschendes, aber dennoch Wichtiges: Alle drei Ernährungsformen waren metabolisch wirksam.
Durch die Gewichtsabnahme verbesserten sich unter anderem die Insulinsensitivität, der Glukosestoffwechsel, die Triglyceride und der Leberfettgehalt.
Besonders interessant war die Insulinsensitivität der Skelettmuskulatur. Sie nahm in allen Gruppen um ungefähr 50 % zu – ohne relevanten Unterschied zwischen den Ernährungsformen.
Für die Muskulatur scheint also vor allem entscheidend zu sein, dass Gewicht verloren wird.
Bei der Leber sah das anders aus.
Deutlich stärkerer Effekt der ketogenen Ernährung auf die Leber
Die hepatische Insulinsensitivität verbesserte sich zwar in allen drei Gruppen. In der ketogenen Gruppe war die Verbesserung jedoch etwa zwei- bis dreimal so stark wie unter mediterraner oder sehr fettarmer Ernährung.
Noch eindrucksvoller war der Effekt auf das Leberfett.
Der intrahepatische Triglyceridgehalt sank:
- unter ketogener Ernährung um etwa 67 %
- unter mediterraner Ernährung um etwa 45 %
- unter sehr fettarmer Ernährung ebenfalls um etwa 45 %
Damit reduzierte die ketogene Ernährung das Leberfett bei praktisch identischem Gewichtsverlust deutlich stärker.
Gerade für Menschen mit metabolischer Fettleber beziehungsweise MASLD ist dieses Ergebnis klinisch interessant.
Weniger Insulin, weniger Glukose, weniger Fettneubildung in der Leber
Ein möglicher Mechanismus wird deutlich, wenn man sich die 24-Stunden-Stoffwechselmessungen anschaut.
Unter ketogener Ernährung sank die Glukosebelastung über 24 Stunden um ungefähr 20 %. In den beiden anderen Gruppen betrug der Rückgang etwa 8 %.
Noch stärker war der Unterschied beim Insulin:
- ketogen: etwa −74 %
- mediterran: etwa −44 %
- sehr fettarm: etwa −27 %
Gleichzeitig nahm unter ketogener Ernährung das Glukagon zu, während es bei den beiden kohlenhydratreicheren Ernährungsformen sank.
Dieses hormonelle Milieu könnte für die Leber besonders günstig sein: Weniger Glukose und weniger Insulin bedeuten weniger Stimulation der hepatischen Fettneubildung. Gleichzeitig fördert ein höheres Glukagon-Insulin-Verhältnis Fettabbau, Fettsäureoxidation und Ketogenese.
Passend dazu nahm die hepatische de-novo-Lipogenese unter ketogener Ernährung besonders stark ab. Die Veränderung korrelierte deutlich mit der Reduktion der 24-Stunden-Insulinbelastung.
Prädiabetes: deutliche Unterschiede zwischen den Gruppen
Auch die Remission des Prädiabetes unterschied sich deutlich.
Nach der Gewichtsabnahme befand sich der Prädiabetes in Remission bei:
- 50 % der Teilnehmer unter ketogener Ernährung
- 29 % unter mediterraner Ernährung
- 7 % unter sehr fettarmer Ernährung
Damit zeigte die ketogene Gruppe auch bei einem klinisch gut verständlichen Endpunkt einen Vorteil.
Unter Keto sanken zudem Nüchternglukose, Nüchterninsulin, HOMA-IR und HbA1c stärker als in den Vergleichsgruppen.
Interessant: Kein Vorteil bei der Betazellfunktion
Ein Punkt verdient besondere Aufmerksamkeit.
Man könnte vermuten, dass eine langfristige Kohlenhydratrestriktion die Betazellen des Pankreas entlastet und dadurch deren Funktion verbessert. Genau das zeigte sich jedoch nicht.
Die glukosestimulierte Betazellfunktion verbesserte sich unter der ketogenen Ernährung nicht messbar. Die Autoren sprechen deshalb dafür, dass ein längerfristiges „Resting“ der Betazelle bei Prädiabetes nicht automatisch zu einer besseren Betazellfunktion führt.
Die metabolischen Vorteile der ketogenen Ernährung scheinen also eher durch Veränderungen der Insulinsensitivität, Insulinsekretion, Insulinclearance und des Leberstoffwechsels zustande zu kommen.
Und was ist mit LDL und ApoB?
Ein häufiger Kritikpunkt an ketogener Ernährung ist der hohe Fettanteil, insbesondere der Anteil gesättigter Fettsäuren.
In dieser Studie stammten bei der ketogenen Ernährung etwa 23 % der gesamten Energie aus gesättigten Fettsäuren.
Trotzdem fanden die Autoren zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede bei:
- LDL-Cholesterin
- ApoB
- Gesamtcholesterin
- 24-Stunden-Triglyceriden
- Blutdruck
Das bedeutet allerdings nicht, dass eine ketogene Ernährung langfristig automatisch kardiovaskulär unbedenklich ist. Die Studie war dafür zu klein und zu kurz und untersuchte keine klinischen Endpunkte wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Mortalität.
Triglyceride: nüchtern besser, über 24 Stunden nicht unbedingt
Ein weiterer interessanter Befund: Die Nüchterntriglyceride gingen unter Keto besonders stark zurück.
Die 24-Stunden-Triglyceridbelastung unterschied sich dagegen nicht wesentlich zwischen den Gruppen. Der Grund waren höhere postprandiale Triglyceridwerte nach den fettreichen ketogenen Mahlzeiten.
Das zeigt, wie wichtig es ist, nicht nur einzelne Nüchternwerte zu betrachten.
Die Studie hat einige große Stärken
Diese Arbeit ist vor allem deshalb interessant, weil sie viele klassische Schwächen von Ernährungsstudien reduziert.
Der Gewichtsverlust war in allen Gruppen nahezu identisch. Die Ernährung wurde vollständig zur Verfügung gestellt. Die Adhärenz war sehr hoch. Zusätzlich wurden nicht nur Routinelaborwerte bestimmt, sondern aufwendige metabolische Verfahren eingesetzt, darunter hyperinsulinämisch-euglykämische Clamps, stabile Isotopen-Tracer und 24-Stunden-Blutprofile.
Damit kann man relativ gut unterscheiden zwischen den Effekten der Gewichtsabnahme selbst und den zusätzlichen Effekten der Makronährstoffzusammensetzung.
Trotzdem bleiben wichtige Fragen offen
Die Studie hatte lediglich 42 Teilnehmer, jeweils 14 pro Gruppe. Zudem wurde eine sehr spezielle Patientengruppe untersucht: Menschen mit deutlicher Adipositas, Prädiabetes und Fettleber.
Die Ergebnisse lassen sich daher nicht automatisch auf gesunde oder normalgewichtige Menschen übertragen.
Außerdem wurde eine extreme Form der Kohlenhydratrestriktion untersucht. Die ketogene Ernährung enthielt nur etwa 20 Gramm Kohlenhydrate pro 2.000 kcal. Ob eine moderat kohlenhydratreduzierte Ernährung ohne Ketose ähnliche Vorteile bieten würde, kann die Studie nicht beantworten.
Auch langfristige Adhärenz und klinische Endpunkte wurden nicht untersucht.
Fazit
Die wichtigste Botschaft dieser Studie lautet zunächst: 10 % Gewichtsverlust sind metabolisch enorm wirksam – unabhängig davon, mit welcher der drei Ernährungsformen dieser Gewichtsverlust erreicht wird.
Die Makronährstoffzusammensetzung scheint aber trotzdem eine Rolle zu spielen.
Insbesondere bei Menschen mit Adipositas, Prädiabetes und Fettleber führte eine sehr kohlenhydratarme ketogene Ernährung bei identischer Gewichtsreduktion zu stärkeren Verbesserungen des Leberstoffwechsels als eine mediterrane oder sehr fettarme Ernährung.
Besonders auffällig waren die stärkere Verbesserung der hepatischen Insulinsensitivität, die größere Reduktion des Leberfetts, die massive Senkung der 24-Stunden-Insulinbelastung und die höhere Rate einer Prädiabetes-Remission.
Die Studie liefert damit ein starkes Argument dafür, dass bei metabolisch ungesunder Adipositas nicht nur zählt, wie viel Gewicht ein Patient verliert, sondern möglicherweise auch, mit welcher Ernährungsstrategie dieser Gewichtsverlust erreicht wird.