Das Expert Consensus Document der European Journal of Heart Failure behandelt den Einsatz von GLP-1-Rezeptoragonisten wie Semaglutid sowie dualen GIP/GLP-1-Agonisten wie Tirzepatid bei Patientinnen und Patienten mit Adipositas und Herzinsuffizienz. Im Fokus steht vor allem die Frage, welche Rolle diese Substanzen bei HFpEF — Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion — spielen können.
Die Autoren betonen, dass sich das klinische Bild der Herzinsuffizienz in den letzten Jahrzehnten verändert hat: Während die koronare Herzkrankheit als Ursache der HFrEF relativ abgenommen hat, nehmen metabolische Faktoren wie Adipositas, Diabetes, Hypertonie und chronische Nierenerkrankung bei HFpEF stark zu. Besonders relevant ist der sogenannte adipöse HFpEF-Phänotyp, bei dem Übergewicht nicht nur Begleitfaktor, sondern wahrscheinlich ein wesentlicher pathophysiologischer Treiber ist.
Zentrale Aussage
GLP-1-Rezeptoragonisten und Tirzepatid sind bei adipösen HFpEF-Patienten vielversprechend. Sie führen nicht nur zu Gewichtsverlust, sondern verbessern auch:
- Symptome,
- körperliche Belastbarkeit,
- Lebensqualität,
- 6-Minuten-Gehtest,
- Entzündungsmarker,
- teilweise NT-proBNP.
In Studien wie STEP-HFpEF und STEP-HFpEF DM zeigte Semaglutid deutliche Vorteile bei Patienten mit HFpEF und Adipositas. Tirzepatid zeigte in der SUMMIT-Studie ebenfalls relevante Verbesserungen bei adipositasassoziierter HFpEF. Allerdings waren die Studien bisher nicht groß genug, um sicher zu beweisen, dass dadurch auch harte Endpunkte wie Hospitalisation wegen Herzinsuffizienz, kardiovaskulärer Tod oder Gesamtmortalität eindeutig reduziert werden.
HFpEF: vielversprechend, aber noch nicht endgültig bewiesen
Bei HFpEF mit BMI ≥30 kg/m² sehen die Autoren die beste Evidenz. Semaglutid und Tirzepatid verbessern Gewicht, Symptomlast und Funktionsstatus. Die Autoren weisen aber darauf hin, dass die bisherigen Ereigniszahlen niedrig waren. Daher bleibt offen, ob die beobachteten Verbesserungen auch langfristig zu weniger Herzinsuffizienzereignissen oder besserem Überleben führen.
Wichtig ist auch: Die Wirkung scheint nicht ausschließlich über Gewichtsverlust erklärbar zu sein. In Analysen wurde geschätzt, dass nur etwa 20–30 % der Verbesserung von Symptomen und Belastbarkeit direkt durch Gewichtsverlust erklärbar waren. Mögliche zusätzliche Mechanismen sind Reduktion von Entzündung, Verbesserung endothelialer Funktion, Verminderung von viszeralem oder parakardialem Fett und günstige Effekte auf Blutvolumen und Stoffwechsel.
HFrEF: Vorsicht
Ganz anders ist die Situation bei HFrEF, also Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion. Hier ist die Datenlage schwach und teilweise beunruhigend. Kleinere Studien mit Liraglutid, etwa LIVE und FIGHT, zeigten keinen klaren Nutzen und teilweise Hinweise auf mögliche Risiken, darunter mehr kardiale Ereignisse, Arrhythmien oder Verschlechterung der Herzinsuffizienz.
Die Autoren empfehlen daher: Bei HFrEF sollten GLP-1-RA oder Tirzepatid nicht routinemäßig eingesetzt werden, solange keine großen, speziell dafür geplanten Studien vorliegen. Falls ein Einsatz erwogen wird, sollte dies individuell, vorsichtig und mit klarer Aufklärung über die unsichere Evidenz erfolgen.
Praktische Patientenselektion
Geeignet erscheinen vor allem:
- Patienten mit HFpEF und Adipositas, BMI ≥30 kg/m²,
- Patienten mit metabolischem Risikoprofil,
- Patienten mit Typ-2-Diabetes, Adipositas, Hypertonie oder chronischer Nierenerkrankung,
- Patienten, bei denen Gewichtsreduktion ein plausibles therapeutisches Ziel ist.
Vorsicht oder Zurückhaltung gilt bei:
- HFrEF,
- kürzlich dekompensierter Herzinsuffizienz,
- eGFR <15 ml/min/1,73 m² oder Dialyse,
- relevanter gastrointestinaler Intoleranz,
- anamnestischer Pankreatitis,
- fortgeschrittener Frailty, Sarkopenie oder Kachexie.
Dosierung und Nebenwirkungsmanagement
Die Autoren empfehlen ein langsames Auftitrieren. In den Studien wurden gewichtsreduzierende Dosen verwendet, zum Beispiel Semaglutid 2,4 mg einmal wöchentlich oder Tirzepatid bis 15 mg einmal wöchentlich. Praktisch sollte niedrig begonnen werden, etwa Semaglutid 0,25 mg/Woche oder Tirzepatid 2,5 mg/Woche, mit langsamer Steigerung alle vier Wochen.
Die häufigsten Nebenwirkungen sind gastrointestinal:
- Übelkeit,
- Erbrechen,
- Diarrhoe,
- Obstipation,
- Appetitverlust.
Gerade bei Herzinsuffizienz sind diese Nebenwirkungen klinisch relevant, weil reduzierte Flüssigkeitsaufnahme, Erbrechen oder Diarrhoe zu Hypovolämie, Hypotonie oder Nierenfunktionsverschlechterung führen können. Deshalb empfehlen die Autoren engmaschige Kontrolle von Blutdruck, Volumenstatus, Nierenfunktion, Gewicht und Ernährungsstatus.
Risiko von Muskelverlust
Ein wichtiger Punkt ist der mögliche Verlust von fettfreier Masse. GLP-1-RA können neben Fettmasse auch Muskelmasse reduzieren. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die ohnehin gefährdet sind für Frailty, Sarkopenie oder Kachexie, ist das besonders relevant. Deshalb sollten Ernährung, Proteinzufuhr und körperliches Training aktiv begleitet werden. Idealerweise erfolgt die Therapie in Kombination mit Bewegung, Krafttraining oder Rehabilitation.
Kombination mit Herzinsuffizienztherapie
Die Autoren sehen mögliche Synergien mit etablierten Herzinsuffizienzmedikamenten:
- SGLT2-Hemmer: besonders interessant, da sie Volumenstatus, renale Endpunkte und Herzinsuffizienzereignisse günstig beeinflussen.
- ARNI/Sacubitril-Valsartan: theoretisch mögliche Wechselwirkungen mit endogenen Peptiden.
- MRA: mögliche additive Effekte auf Entzündung und Fibrose.
Trotzdem ersetzen GLP-1-RA keine leitliniengerechte Herzinsuffizienztherapie. Sie sind eher als ergänzende, metabolisch orientierte Therapie zu verstehen.
Offene Fragen
Das Paper betont mehrere Wissenslücken:
- Reduzieren GLP-1-RA bei HFpEF wirklich Hospitalisationen und Mortalität?
- Sind sie bei HFrEF sicher?
- Wie viel Gewichtsverlust ist bei HF optimal?
- Wie verhindert man Sarkopenie?
- Sind orale Präparate vergleichbar wirksam?
- Welche Rolle spielen GLP-1/GIP-Kombinationen oder neue Triple-Agonisten?
- Sollten diese Therapien während oder kurz nach Hospitalisation begonnen werden?
Fazit
GLP-1-Rezeptoragonisten und Tirzepatid sind eine der spannendsten neuen therapeutischen Optionen für Patienten mit Adipositas und HFpEF. Die bisherige Evidenz zeigt deutliche Verbesserungen von Gewicht, Symptomen, Belastbarkeit und Lebensqualität. Ob sich daraus auch eine robuste Senkung harter kardiovaskulärer Endpunkte ergibt, ist noch nicht endgültig bewiesen.
Bei HFrEF ist Zurückhaltung geboten, da die Datenlage unsicher ist und kleinere Studien mögliche Risiken gezeigt haben. Für die Praxis bedeutet das: GLP-1-RA sind vor allem bei adipöser HFpEF sinnvoll zu diskutieren, aber nur mit sorgfältiger Patientenauswahl, langsamer Dosistitration, Monitoring von Volumenstatus, Nierenfunktion und Ernährung sowie begleitender Bewegungs- und Muskel erhaltender Strategie.