Die Testosteronersatztherapie wird bei älteren Männern mit symptomatischem Testosteronmangel zunehmend eingesetzt. Viele Patienten hoffen dabei nicht nur auf mehr Energie, Libido und Lebensqualität, sondern auch auf Vorteile für Muskelkraft, Knochenstabilität und körperliche Belastbarkeit. Ein aktuelles Review zeigt jedoch, dass die muskulären und skelettalen Effekte differenziert betrachtet werden müssen. Zwar verbessert eine TRT zuverlässig die Körperzusammensetzung mit Zunahme der fettfreien Masse und Abnahme der Fettmasse, doch die Effekte auf Kraft, Funktion, Stürze und Frakturen sind deutlich weniger überzeugend.
Ein zentrales Ergebnis der Arbeit ist: Mehr Muskelmasse bedeutet nicht automatisch mehr funktionelle Leistungsfähigkeit. In den ausgewerteten Studien zeigte sich zwar häufig ein Anstieg der Lean Body Mass, die tatsächlichen Verbesserungen bei Kraft und körperlicher Funktion waren aber meist nur moderat und uneinheitlich. Auch die Auswirkungen auf die Gehstrecke oder allgemeine Mobilität fielen eher klein aus. Besonders wichtig: In den Testosterone Trials konnte TRT zwar einige surrogate Parameter verbessern, die Sturzhäufigkeit wurde jedoch nicht gesenkt.
Auch für die Knochengesundheit ist die Datenlage ambivalent. Bildgebende Studien sprechen dafür, dass Testosteron die Knochendichte, vor allem an Wirbelsäule und Hüfte, verbessern kann. Das klingt zunächst positiv, bedeutet aber nicht automatisch einen klinischen Nutzen. Denn der entscheidende Endpunkt ist nicht die DXA-Verbesserung, sondern die Frage, ob tatsächlich weniger Frakturen auftreten. Genau hier fällt die Bilanz ernüchternd aus: In der TRAVERSE-Frakturanalyse war das Frakturrisiko unter TRT nicht niedriger, sondern sogar höher als unter Placebo. Die Rate klinischer Frakturen lag bei 3,50 % unter TRT gegenüber 2,46 % unter Placebo, mit einer Hazard Ratio von 1,43. Dabei dominierten traumatische Frakturen, etwa an Rippen oder Sprunggelenk.
Warum kann das sein? Das Review diskutiert eine plausible Erklärung: Muskel, Sehne und Knochen passen sich nicht gleich schnell an. Unter TRT kann die Muskelkapazität relativ rasch zunehmen. Patienten fühlen sich oft vitaler, aktiver und belastbarer. Sehnen, Bänder und Knochen reagieren jedoch langsamer auf diese veränderte Belastung. Dadurch kann es zu einer Art Anpassungsmismatch kommen: Die subjektive und muskuläre Leistungssteigerung geht einer vollständigen Stabilisierung des Bewegungsapparats voraus. Das könnte erklären, warum es trotz besserer Körperzusammensetzung nicht zu weniger Verletzungen kommt.
Hinzu kommt ein möglicher Zusammenhang zwischen TRT und Sehnenverletzungen. Die Autoren verweisen auf Beobachtungsdaten, nach denen nach Beginn einer TRT vermehrt Verletzungen an Achillessehne, Quadrizepssehne, Rotatorenmanschette und distaler Bizepssehne beschrieben wurden. Zwar lässt sich aus solchen Registerdaten keine sichere Kausalität ableiten, doch als Sicherheitssignal ist dieser Befund klinisch relevant. Besonders bei älteren Männern mit vorbestehender Tendinopathie oder degenerativen Veränderungen sollte dies in die Aufklärung einbezogen werden.
Für die Praxis bedeutet das: Eine TRT sollte bei älteren Männern nicht als knochen- oder frakturschützende Therapie verstanden werden. Sie ist keine eigenständige Strategie zur Prävention von Stürzen, Osteoporose oder Frakturen. Wenn ein relevantes Osteoporoserisiko besteht, braucht der Patient eine leitliniengerechte osteologische Diagnostik und Therapie unabhängig von der Entscheidung für oder gegen Testosteron.
Entscheidend bleibt daher die richtige Indikationsstellung. Das Review betont, dass TRT bei älteren Männern auf Fälle mit symptomatischem und gesichertem Hypogonadismus beschränkt bleiben sollte. Vor Therapiebeginn sollten Symptome, Laborwerte, Frakturrisiko, Sturzrisiko, Sehnenproblematik und relevante Kontraindikationen sorgfältig geprüft werden. Während der Therapie sind strukturierte Kontrollen nötig, insbesondere von Hämatokrit, PSA, Blutdruck und klinischen Nebenwirkungen.
Ein weiterer praktischer Punkt ist die Trainingssteuerung. Gerade in den ersten Monaten nach Therapiebeginn scheint es sinnvoll, körperliche Aktivität nicht sprunghaft zu steigern. Stattdessen spricht vieles für einen langsamen, kontrollierten Belastungsaufbau mit Fokus auf Kraft, Koordination, Gleichgewicht und Verletzungsprophylaxe. Das gilt besonders für Männer, die zuvor wenig aktiv waren und unter TRT plötzlich wieder deutlich mehr Energie verspüren.
Fazit: Die Testosteronersatztherapie kann bei älteren Männern mit gesichertem Hypogonadismus die Körperzusammensetzung verbessern und einzelne funktionelle Parameter positiv beeinflussen. Sie ist jedoch keine krankheitsmodifizierende Therapie des muskuloskelettalen Systems. Ein Schutz vor Stürzen oder Frakturen ist bislang nicht belegt, und aktuelle Daten sprechen sogar gegen einen solchen Effekt. Deshalb sollte TRT realistisch, symptomorientiert und mit sorgfältigem Monitoring eingesetzt werden.